7月10日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）等多份文件。相关目录从7月11日起开始接受申报。
按照本次出台的《工作方案》，在5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品，可以申报商业健康保险创新药品目录（以下简称商保创新药目录）。
今年首次新增的商保创新药目录，主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品，助力健全多层次用药保障体系，更好满足人民群众多元化的用药需求，为创新药发展提供更充足的经济支撑。
一位医疗产业分析师在接受《每日经济新闻》记者微信采访时表示，此次发布的文件与7月1日发布的征求意见稿在内容上基本一致，主要差异在于明确了申报时间，后续应重点关注该文件的实施结果。
纳入商保有利于创新药入院使用
按照本次出台的《工作方案》，从7月11日到7月20日，符合条件的企业可以在国家医保局的国家医保服务平台自主申报纳入药品目录。
纳入商保创新药目录，对创新药有哪些利好？
一位不愿具名的业内人士在接受《每日经济新闻》记者微信采访时表示，一方面，创新药能够借助基本医保或商保的体量，实现销量的提升；另一方面，此前医保部门对药品入院的管控较为严格，许多药品因未纳入基本医保目录而难以在院内销售。如今，进入商保目录的药品亦可进入医院，这对于无法纳入基本医保的产品而言，无疑是一个积极的信号。
《每日经济新闻》记者注意到，根据《工作方案》，商保创新药目录内药品可不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，符合条件的商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
上述业内人士表示，这一安排主要是规定了创新药在DRG付费（按病种付费）中除外支付。目前，DRG付费与创新药之间存在一个突出的问题，即DRG的支付标准是将所有费用，包括患者自费部分以及基本医保支付部分，进行加总计算。因此，对于某一疾病而言，若使用创新药，则其费用会远远超出DRG付费的限额。
他以肠癌治疗为例进行了说明，DRG付费的限额大约为10万元，而创新药的费用通常高达20万元。“如果不对创新药进行除外支付，创新药几乎不可能被医院采用。因此，将创新药纳入商业保险目录，并对其实施DRG除外支付，是一件十分有益的事情。”
上述医疗产业分析师也表示，这些安排均为推动创新药进入医院使用的有效举措，旨在拓展国内创新药的支付空间。未来，创新药的发展路径将不再局限于出海BD（海外商务拓展）的单一逻辑，而是在国内商保的带动下，形成新的增长点。
哪种情况纳入商保目录更为有利
《每日经济新闻》记者注意到，根据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》（以下简称《常用问答》），在申报阶段，基本目录和商保创新药目录同时申报，允许企业根据自身意愿选择单独申报基本目录或是商保创新药目录，或者同时申报。在评审阶段，基本目录和商保创新药目录评审同时进行。对综合组专家建议纳入商保创新药目录的药品，组织商保专家评审，形成最终评审结果。
《常用问答》还明确，商保创新药目录推荐商业健康保险等多层次医疗保障体系参考使用，基本医保不予支付。
这是否意味着企业可以同时申报基本目录和商业保险创新药目录，但同一产品不会同时出现在基本目录和商业保险创新药目录中呢？
对此，上述业内人士表示，根据商保创新药目录的遴选原则，该目录主要聚焦于创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品，因此基本不存在同一药品同时入选基本目录与商保创新药目录的可能性。
假设某企业的产品出现双重入选的情况，则可能需要在基本医保目录和商保目录中二选一。从实际操作的角度来看，如果某一药品已经纳入基本医保覆盖范围，那么商保就没有必要再单独对其进行覆盖。
对企业来说，入选商保创新药目录更有利，还是入选基本医保目录更有利？
该人士表示，目前来看，医保部门设定了一个价格标准，高于该标准的产品不会被纳入基本医保。从这一角度看，对于价格高于该标准的产品，纳入商保目录是利好。
至于其他产品如何选择，需要结合商保的发展情况来决定。在商保发展初期，其规模可能相对较小，因此对产品而言，进入基本医保目录通常更为有利。然而，如果能够通过量价关系进行合理核算，那么企业可以根据自身情况自主选择申报基本医保目录或商保创新药目录。
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